院内感染対策委員会

1. 院内感染対策指針の目的

　この指針は、院内感染の予防・再発防止対策及び集団感染事例発生時の適切な対応など青森病院（以下「当院」という。）における院内感染対策体制を確立し、適切かつ安全で質の高い医療サービスの提供を図ることを目的とする。

2. 院内感染対策に関する基本的な考え方　

　当院の院内感染対策は、感染症の患者と感染症に罹患しやすい患者とが同時に存在していることを前提に、手厚い医療的なケアを行う際に起こりうる患者・職員への感染症の伝播リスクを最小化するとの視点に立ち、「スタンダードプリコーション」の観点に基づいた対策を実践する。あわせて感染経路別予防策を実施する。
　個別および病院内外の感染症情報を広く共有して院内感染の危険および発生に迅速に対応することを目指す。
　また、院内感染が発生した場合、速やかに補捉、評価して、発生させた感染対策システム上の不備や不十分な点に注目し、その根本原因を究明し、改善につなげる。
　こうした基本姿勢をベースに、院内感染対策活動の必要性、重要性を全部署及び全職員に周知徹底し、院内共通の課題として積極的に取り組む。当院においては、本指針によって院内感染対策を行う。

3. 院内感染対策に関する組織的な取り組み

（1）院内感染対策委員会

　院内感染対策活動の中枢的な役割を担うために、院内の組織横断的な院内感染対策委員会（以下「委員会」という。）を設置する。院内感染対策に関する院内全体の問題点を把握し改善点を講じるなど院内感染対策に関する審議および決定を行う。
　委員会は、病院長を委員長とし、副院長、診療部長、臨床研究部長、看護部長、事務部長、薬剤科長、ICT連絡会委員長、専任リスクマネージャー、臨床検査技師長、管理課長で構成する。委員長が不在の場合は、副委員長がその職務を代行する。毎月1回程度開催する。また、必要な場合委員長は臨時委員会を開催することができる。
　感染対策委員会の委員長（以下「委員長」という。）は、院長とする。組織運営等の詳細については「国立病院機構青森病院院内感染対策委員会設置規定」に定める。
所掌業務は、

1. 院内感染対策に関する基本方針、重要事項の決定に関すること
2. 院内感染発生時の対策、原因究明に関すること
3. 院内感染対策の教育・研究に関すること
4. 院内感染に関する職員の健康管理に関すること
5. その他院内感染対策に関して、委員長が必要と認める事項

（2）感染制御チーム（ICT）

　院内感染対策の日常業務を行い、院内感染発生時に迅速かつ機動的に活動を行うチームである。感染症対策に3年以上の経験のある専任の常勤医師（院内感染管理者）をはじめとする多職種によって構成する。毎月1回定期的に委員会を開催し、感染対策委員会に対して、具体的な発案、評価を行い必要な院内感染対策を実施する。所掌として以下の事項を行う。

1. 感染対策リンクナース会議提案事項に関すること
2. 院内ラウンドに関すること
3. 職員研修に関すること
4. 院内感染対策マニュアルに関すること
5. 抗菌薬の適正使用に関すること
6. 地域連携に関すること

（3）感染対策リンクナース

　感染対策リンクナースとは感染制御チームと各病棟をつなぐ（リンクする）看護師である。臨床現場で中心的な役割を果たし、各部署に属したままで自己の所属する場所の根拠に基づいた感染対策をする。感染対策リンクナースは、感染制御チームの専門的見地から決定された対策の実行をスタッフに促したり、行動のチェックを行う。青森病院では、看護師長、教育担当師長、感染管理認定看護師、各部署リンクナースを構成メンバーとしている。リンクナース会議は毎月第一水曜日に開催する。

4. 院内感染対策に関する職員研修についての基本方針

1. 全職員対象に職員研修を年に2回以上定例開催する。職員の感染対策に関する意識の向上、知識・技術の向上を図る。
2. 必要な場合に、個別、部署単位、全職員を対象に研修会を開催する。
3. 院内外の感染対策を目的とした各種学会、研修会、講習会の開催情報を広く告知し、参加希望者の参加を支援する。

5. 感染症の発生状況の報告に関する基本方針

　院内感染とは、病院内で治療を受けている患者さんが、原疾患とは別に新たな感染を受けて発病する場合を指す。なお、病院に勤務する職員が院内で感染する場合も含まれる。
　予防及び感染症の蔓延を防止するため、報告書、フローチャートなどを利用し、速やかに情報を収集し報告する。必要に応じて院内通知にて職員に周知し最新の情報を共有する。
　以下の感染症発生状況は、ICT、院内感染対策委員会、病院管理運営委員会などにより各部署に報告する。

1. 院内感染症事例、届出を要する感染症の発生時、および院内感染対策上問題となる微生物が検出された場合は、指定の報告書などを用いて、ICTに報告する。
2. 耐性菌分離状況は、微生物検査室から指定の報告書などを用いてICTに報告する。

6. 院内感染発生時の対応に関する基本方針

1. 院内において感染症の異常発生が見られた際は、看護師長あるいは診療科各医長から第一報、あるいは微生物検査室からの報告に基づきICTが発生状況の調査・解析・指導を行い、コントロールに必要な一時措置を講じる。
2. 院内集団感染（アウトブレイク）をいち早く特定し、迅速な対応が実施されるよう、適切な情報管理を行う。院長は、感染防止対策委員会を招集して対応方針を決定するとともに、医療安全管理室に必要な対応を指示するなど、速やかに感染経路の遮断及び拡大防止策を講ずる。
3. 感染症法に規定されている疾患が特定された場合、およびアウトブレイク時には保健所に報告する。また、院内感染対策組織機能のみで感染への対応が不十分なときには、院長の判断で保健所など外部支援を要請する。

7.　患者さんへの情報提供と説明

1. 本指針は、患者さん又は家族、後見人が閲覧できるようにする。
2. 疾病の説明とともに、感染防止の基本についても説明し、理解を得た上で、協力を求める。

8.　院内感染対策推進のために必要なその他の基本方針

1. 職員に当院の院内感染対策を周知するため、委員会が別に定めた感染対策マニュアルを配布しているので、職員はマニュアルに基づいて感染対策を実施する。
2. マニュアルは最新の知見に対応するよう定期的（2～3年ごとに）に改訂を行う。